חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (1) (להלן- "החוק") חולל שינוי במערכת ביטוח הבריאות בישראל ושינה מן היסוד את זכויות המבוטחים, את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה. מטרתו העיקרית של החוק היא להבטיח מתן שירותי בריאות לפרט, תוך מתן אפשרות לכל אדם לדעת מהן זכויותיו הבסיסיות לקבלת שירותי בריאות בקביעת סל שירותים מינימלי אחיד המחייב את כלל קופות החולים. החוק עיגן את הזכות לקבלת שירותי בריאות על בסיס אוניברסלי. כלומר, לכל תושב מדינת ישראל ללא אפליה על בסיס דת, גזע, מגדר או מצב רפואי קודם. ערכי החוק נוסחו בסעיף 3 לחוק" ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית."
העיקרון הראשון הוא עיקרון של צדק המוגשם באמצעות הבטחת הזכות לבריאות לכל תושב ומתן זכות לכל תושב לקבל טיפול לפי צרכיו. העיקרון השני הוא עיקרון השוויון, אשר בא לידי ביטוי בכך שלכל מבוטח יש זכות שווה לקבלת טיפול רפואי. למעשה, כל מבוטח משלם לפי יכולתו הכלכלית, אולם את הטיפול מקבל הוא לפי צרכיו ובמנותק משאלת יכולתו הכלכלי. העיקרון השלישי הוא עיקרון האחריות ההדדית הבא לבטא תפישה חברתית רחבה יותר, לפיה החברה אחראית לדאוג גם לחלשים שבה, עקרון "הביטחון הסוציאלי" ובכך נבדל, למעשה, הביטוח הממלכתי מביטוח פרטי.
עוד בעניין דומה
על המשמעות השינוי שחול החוק עמד כבוד השופט חשין ז"ל במסגרת הדיון בבג"צ 2344/98 (2):
"חוק זה שינה מבחינה משפטית- נורמטיבית את מערכת ביטוח בריאות בישראל, את זכויות המבוטחים, את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה. החוק- שאפיו הוא אופי של קודיפיקציה- יועד לפרוש את רשתו על יחסי כל הגופים שלעניין, ועל פי הוראותיו אמורות להיות מוכרעות זכויות וחבויות של הכל. שלוש הן מערכות היחסים שהחוק ביקש להסדיר ואלו הן: יחסי קופות החולים ומבוטחיהן, קופה קופה ומבוטחיה שלה; יחסי קופות החולים ורשויות המדינה; יחסי המבוטחים והמדינה".
החוק הטיל אחריות על המדינה להציב מקורות מימון לאספקת שירותי הרפואה באמצעות קופות החולים ולקבוע את עלות הסל ועדכונו בכל שנה בהתאם למדד יוקר הבריאות. החוק גם קבע כי השרים רשאים לעדכן את הסל בשל השינויים הדמוגרפיים שחלו באוכלוסיה (3). העדכון הטכנולוגי הקיים איננו מעוגן בחוק ואיננו חובה של הממשלה (4). תוספת המימון הטכנולוגי איננה מבוססת על סכום קבוע או נוסחה אוטומטית ולמעשה נתונה למו"מ תמידי בין משרדי האוצר והבריאות במסגרת הדיונים התקציביים. קיומו של מנגנון קבוע לעדכון הטכנולוגי עשוי לסייע לוועדת הסל, למשרד הבריאות ולקופות החולים לתכנן טוב יותר את הכללת הטכנולוגיות לטווח הארוך מבלי להיות תלויים "במנגנוני המיקוח המקצועיים והפוליטיים" הקיימים בין משרדי האוצר והבריאות. חסרון מנגנון עדכון טכנולוגי קבוע נעוץ בעובדה שאינו מתחשב בסדרי העדיפויות החברתיות והכלכליות של המדינה או בעדכון הטכנולוגי האמיתי המתרחש בעולם הרפואה, לטוב ולרע. בלי קשר לאמור, מחקרים רבים מראים כי הגם שעדכונים טכנולוגיים בדרך כלל משפרים את הטכנולוגיה ומצמצמים עלויות, בתחום הרפואה השיפור הטכנולוגי איננו מקטין בהכרח את העלויות הישירות (5).
על פי החוק, יש הליכים שונים האפשריים למיצוי זכויות המטופל, ביניהם פנייה לנציב קבילות הציבור, פנייה לועדת ערר לשירותי בריאות במדינות חוץ ובירור תלונות של מבוטחים במסגרת תקנון קופת החולים. סעיף 54 לחוק קובע את זכאותו של כל תושב לפנות לבית המשפט בכל עניין הנוגע לחוק. למעשה, הסעיף קובע את הסמכות העניינית והייחודית של בית הדין לעבודה לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין (6).
ועדת חריגים
כיוון שקופות החולים רשאיות לספק למבוטחיהן גם שירותים שאינם כלולים בסל, רשות זו מקימה חובה על הקופה לשקול מתן שירות כזה למבוטח הזקוק לו כאשר יש בשירות זה לשפר באופן מהותי את מצבו הרפואי לפחות במקרים קשים. כך נקבע בשורה של פסקי דין שבהם סירב בית הדין הארצי לעבודה ליתן סעד מעבר למה שנקבע בסל, ונקבע בהם כי השירותים שקופת החולים חייבת לתיתם הם בגדר "רצפה" והקופה רשאית להעניק שירותים ותרופות מעבר לקבוע בחוק (7).
בפועל, לאורך כל השנים, מעניקות הקופות למבוטחיהן שירותי בריאות מעבר לקבוע בסל, על פי כללים שונים, בין שקבועים בתקנון הקופה, בין באמצעות הרחבה גנרית של רשימות התרופות בסל הבסיסי ובין באמצעות ועדות חריגים.
טרם חקיקת החוק, מרבית תקנוני הקופות כללו בתוכן ועדות בירור או מנגנון בירור פנימי עם אפשרות למימון שירותים שאינם כלולים בסל הקופה. במרוצת השנים מנגנון זה התפתח לוועדות החריגים המוכרות לנו. אין ספק כי התפתחותן העיקרית נזקפת בעיקר לפסיקת בתי הדין לעבודה בעניין.
פס"ד המרכזי והמנחה במיסוד הכללים הוא פס"ד טיירו ז"ל - כדברי השופטת ארד:
"עיקר תכליתה של ועדת החריגים להתגבר על השלכות הכבילה ל'סד המגבלות שבדין'. כאשר לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו. במיוחד כן, לאחר התיקון שנעשה בחוק הבריאות לפיו תכניות הביטוח המשלים המוצעות על ידי הקופות אינן כוללות עוד תרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים. בכך בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות, אין כדי להפחית מחובת הקופה ומחובתה של ועדת החריגים מטעמה, להפעיל שיקול דעת ענייני ולבחון את בקשת העמית לגופה, באשר לצורך במתן הטיפול הנדרש ומימונו, על אחת כמה וכמה ב'מקרים הקשים'.
"דרכי כינונה של ועדת החריגים וסמכויותיה, קבועות, בן היתר, בתקנון קופת החולים ובתקנון ועדת החריגים (להלן וככל שאין משתמע אחרת, יכונו שני התקנונים: התקנון). הוראות התקנון הן בבחינת 'הוראות פנימיות' או כללי מדיניות בעלי היבט רחב, במסגרתם ניתן ביטוי כולל למגוון השיקולים להם תידרש ועדת החריגים בעת בחינת בקשות לטיפול חריג המובאות לפניה".
בית הדין הארצי בפרשת טיירו ז"ל סיכם והתייחס לחובות ועדת החריגים וקבע כי הוועדה היא אורגן של קופת החולים המחויבת אחרי עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המנהלי והביטחון הסוציאלי, לרבות חובת תום הלב, חובת ההגינות וההקפדה על כבוד האדם של החולה. כמו כן נקבע כי קופת חולים, בהיותה גוף ציבורי הניזון מכספי הציבור, שתכלית קיומו מתן שירותי בריאות לציבור, חלות עליהן חובות מוגברות של תום לב, הגינות וסבירות.
בעקבות מתן פס"ד טיירו ז"ל, הופץ חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות, ביום 10.5.10. שם נקבעו הנחיות מחייבות לקופות החולים לעניין הפעלת ועדות חריגים. החוזר מפרט את הקווים המנחים לפעילותן של ועדות החריגים, כולל עניינים שלא נדונו בפסיקה. להלן ההוראות העיקריות:
על מנת להפעיל את שיקול הדעת המסור לה לעניין מתן טיפולים שאינם בסל הבריאות, על קופת החולים לקבוע אינסטנציה פנימית אשר תבחן פניות של מבוטחים לקבלת שירותים כאמור...
ועדת החריגים תפעל על פי נהלים ברורים ובכתב. בנהלים אלה יוסדרו מלוא ההיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים של תפקודה באופן שיכלול לכל הפחות את התנאים, ההיבטים והשיקולים המפורטים בחוזר זה, ולא ייכלל בהם תנאי העומד בסתירה לתנאים, היבטים ושיקולים אלו...
חריגות המקרה המצדיק דיון בוועדת חריגים, עניינו חריג לסל השירותים (היינו העובדה כי השירות אינו כלול בסל), ולא חריגות למצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לשירות. שאלת חריגות או ייחוד המצב הרפואי של המבוטח, לעומת מצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לאותו שירות, תיבחן בגדר שיקוליה של ועדת החריגים ביחס למשמעות הרוחב של ההחלטה...
ועדת החריגים תדון בכל מקרה על בסיס הפרמטרים הבאים:
- מצבו הרפואי של המבוטח, לרבות טיפולים קודמים שניתנו למחלתו, התפתחות מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים, ומידת מיצויים.
- האינטרס הטיפולי המיוחס לשירות המבוקש; ועד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו, לעומת חלופותיו שבסל, ככל שיש חלופות כאמור.
- עלות הטיפול לפרט.
- מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת...
- משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב: לעניין זה, תשקול הוועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוונטיים המייחדים את עניינו של המבוטח, לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להיזקק לטיפול בטכנולוגיה, באותה התוויה, באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח".
קופות החולים מכבי ומאוחדת כפרו בסמכות סמנכ"ל משרד הבריאות להוציא חוזר כאמור, וטענו כי הוראות החוזר נכתבו בחוסר סמכות ומשכך הן אינן מחייבות אותן. בג"צ נדרש לעניין אגב עתירה של מכבי נגד שר הבריאות ובית הדין הארצי לעבודה לביטול פס"ד דהאן. השופטת ארבל קבעה:
"סבורתני כי ההנחיות שנקבעו בחוזר בהחלט דרושות לצורך מימוש סמכות הפיקוח על ביצוע החוק שהוקנתה לשר הבריאות בחוק במפורש. כאמור, אספקת שירותים שאינם בסל כלולה, בכפוף למגבלות, בין תפקידיהן של קופות החולים ששר הבריאות הוסמך לפקח על ביצוען. משכך, נראה כי עומדת למשרד הבריאות סמכות להוציא חוזר המתייחס לפעילותן של ועדות החריגים" (8).
הפסיקה גם קבעה כי כל החלטות ועדת החריגים נתונות לביקורת שיפוטית של בית הדין לעבודה. גם אם מבוטח פונה לוועדת החריגים, דרכו אינה נחסמת לערעור על ההחלטה באמצעות בית המשפט. למעשה נקבע כי הביקורת השיפוטית תתייחס לא רק לעצם שקילת כל השיקולים הרלוונטיים, ולא רק לקיום שאר מחויבויות הקופה מכוח כללי המשפט המנהלי, אלא גם למשקל שניתן על ידי הוועדה לכל אחד מהשיקולים, במסגרת שקלול הנתונים שהביא להחלטה (9).
ועדות החריגים אמורים לדון בעניינים אובייקטיביים, סובייקטיביים וכן בהיבט הציבורי של שוויון ביחס לטיפול החריג. במסגרת השיקולים האובייקטיבים ייבחנו: מדיניות הקופה וסדרי עדיפות שקבעה למימון, מדיניות משרד הבריאות, ניסיון שהצטבר בישראל ובעולם, עדויות בספרות הרפואית ליעילות הטיפול, ההשלכות לגבי מספר החולים שייהנו מהטיפול ושקלול יעילות הטיפול בהתאם לסיווגו. במסגרת השיקולים הסובייקטיביים ייבחנו בעיקר: יעילות הטיפול במבקש הספציפי, טיפולים קודמים והאם קיימת מניעות רפואית כלשהי לטיפול במבקש.
אין זה סוד כי לאורך השנים מרבית קופות החולים שרויות בגרעונות אשר מכבידים עליהן לעמוד בהוראות החוק. אחת מטענות ההגנה המרכזיות של הקופות בדיונים אודות ועדות החריגים הינה שעקב היותן גרעוניות, לכל החלטה למימון תרופה שאינה בסל יש מיידית השלכה רוחבית על גירעון הקופה ועל יכולתה לעמוד ביעדי הגירעון שהוצבו לה על ידי המדינה עצמה. טענה זו החריפה עם השנים לאור השחיקה המואצת בתוספת התקציב העומד לטובת הרחבת טכנולוגיות רפואיות בוועדת הסל. בשל שחיקה זו, תהליך הכללת הטכנולוגיות בסל הופך יותר ויותר לתהליך סלקציה שלילי אשר בה חברי הוועדה צריכים להחליט איזו מבין הטכנולוגיות שקיבלו את הדירוג הקליני הגבוה לא תיכלל בסל ולמעשה לא תינתן למבוטחים הנזקקים לה. החלטה זו למעשה יוצרת לחץ מוגבר על ועדות החריגים. לחץ זה גבר שבעתיים לאחר הוצאת תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים מתכניות שירותי הבריאות המשלימים של הקופות.
גם בתי הדין התייחסות הן לגירעונות הקופה והן לשיקול התקציבי הספציפי של כל בקשה.
שיקול תקציבי כללי – גרעונות
בפסק הדין דהאן (10) נאמר באשר למימון והשלכת הגירעון:
"השלכות רוחב תקציביות לאור עיקרון השוויון – כיוון שאישור הטיפול למבוטח המסוים עשוי לחייב את הקופה לממן גם למבוטחים נוספים שנסיבותיהם דומות, ועדת החריגים רשאית לשקול במסגרת שיקוליה - לא כשיקול יחיד או בלעדי - את אפשרותה התקציבית של הקופה למימון כאמור. עם זאת, הנטל להוכחת 'השלכות רוחב תקציביות' מוטל על הקופה, ועליה לבססו בנתונים קונקרטיים ולא באמירות בעלמא".
בפרשת גילגור (11) התובעת, מבוטחת במכבי שירותי בריאות, עותרת לקבלת טיפול משולב בתרופות TARCEVA ו-CAMPTO בשל מחלת סרטן צינור המרה שבה היא לוקה. הקופה מסרבת בין השאר בטענה כי הקופה סיימה את שנת 2011 בגירעון של 262 מיליון שקל ולא עומד לרשותה תקציב פנוי המאפשר לה לממן לחולים טיפולים חדשים שהמדינה בחרה שלא לכלול בסל.
השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ קבעה:
"גירעון הקופה איננו רלוונטי שכן ברי כי החלטות המתקבלות בוועדת החריגים חורגות מתקציב הסל, וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית. שלילת בקשה לתרופה בשל אי הכללתה בסל, או בשל אי התווייתה למחלה מסוימת, תוביל לדחיית כל הבקשות בוועדת חריגים".
בפרשת זכריה חסיד (12) למתן התרופה TAFAMIDIS (תרופה שעלותה למבוטח היא יותר ממיליון שקל לשנה), הקופה טענה כי איננה יכולה לממן תרופה מעבר למגבלת התקציב שקבעה לעצמה בתקנון ועדת החריגים. בית הדין פסק שההגבלה תקציבית שנקבעה בתקנון הקופה לא יכולה להיות "קיר שלא ניתן לעבור" ואינה יכולה להוות שיקול לאי מתן התרופה.
בפס"ד נטלי יעקובוב (13), עקב סירוב קופת חולים לאומית לממן עלות השימוש בתרופה הידועה בשם Harvoni לטיפול במחלת הפטיטיס, בטענה כי המשמעות הרוחבית של ההחלטה היא גירעון נוסף של יותר משלושה מיליון שקל בשנה, הקופה טענה שללא קבלת תקציב מתאים מהמדינה למימון הטיפול ליתר חברי לאומית שמצבם הקליני דומה לגב' יעקובוב (בעיקר לאחר שהנושא נדון בועדת הסל הממלכתית), אין באפשרותה לממן את הטיפול.
בית המשפט קבע:
"אין חולק כי בתיק זה שיקולי התקציב בשל עלות התרופה וההשלכה הרוחבית בשל כך אכן משמעותיים ולגיטימיים. אולם, הגם ששיקולי תקציב הם לגיטימיים במצב בו מדובר בתרופה יקרה כמו במקרה דנן, הרי שנאמר כבר בפסיקה כי השיקול התקציבי, כשלעצמו, אינו מילת קסם".
בכדי להבין במעט את ההיקף הכספי של תרופות מחוץ לסל שהקופות מספקות למבוטחיהן ניתן להיעזר בדו"ח ההשוואתי השנתי המופק על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות (14). הדו"ח מנטר את הפעילות הפיננסית של הקופות ומאפשר הצצה לאופן השימוש בתקציבים אלה. הדו"ח מבוסס על הדו"חות הכספיים המבוקרים של קופות החולים ומפוקח באמצעות רו"ח חיצוניים. במסגרת דו"ח זה מוקדש פרק שלם המנתח את הוצאות והכנסות הקופות לאורך שנים בגין תרופות בסל ומחוץ לסל. האגף לפיקוח על קופות חולים מנטר את פעילות הקופות ומאפשר לנו הצצה לאופן השימוש בתקציבים אלה.
הנתונים המוצגים בפרק 7 אודות תרופות וציוד בסל מתייחסים לסל "המורחב" של הקופות, וכוללים את כל התרופות שהקופות נותנות למבוטחיהן באותם תנאי ההשתתפות העצמית בהם ניתנים התרופות והציוד (15) שבסל הבריאות על פי התוספת השנייה לחוק. הנתונים מחולקים למגזר קהילה ולשאר המגזרים. מגזר הקהילה כולל בתוכו רק תרופות שניתנות בקהילה לכלל המבוטחים. כלומר, לא כולל תרופות הניתנות בשב"ן.
טבלה מס' 1. ריכוז הוצאות והכנסות הקופות בגין תרופות מחוץ לסל במגזר הקהילה *
* משרד הבריאות מציין בדו"ח כי יש גידול בהוצאה של הקופות על תרופות מחוץ לסל בין השנים 2013-2014 בממוצע של 2.8% כאשר הגידול החד ביותר נצפה במכבי בשיעור של 18%. בצד ההכנסות הגידול הממוצע בין השנים היה 8.7% כאשר הגידול החד נצפה במכבי ועמד על 17%.
** לאומית איננה מסוגלת להפריד את הוצאות בגין תרופות בסל ותרופות בשב"ן ולכן איננה מופיע בחלק מטבלאות משרד הבריאות
בהשוואה בין ההוצאות להכנסות הקופות בגין תרופות מחוץ לסל, ניתן להיווכח כי ההכנסות עולות בצורה משמעותית על ההוצאות. כלומר, סקטור זה איננו התורם המהותי לגרעונות הקופה כפי שהן טוענות בבתי המשפט. להפך, סקטור זה הוא רווחי לכאורה לקופות. לטענת הקופות, בנתונים כספיים אלה נכללים למעשה כל התרופות אשר אינן דורשות מרשם רופא (OTC), גלולות למניעת הריון ותוספי תזונה הכלולים בתוספת השנייה בהשתתפות עצמית מלאה. לצורך כך נטרלתי את השפעתם כך שבצד ההוצאה הפחתנו 30% ובצד ההכנסה הפחתנו 70%.
טבלה 2. הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תרופות מחוץ לסל, לאחר נטרול תרופות OCT, גלולות ותוספי תזונה *
* מדובר בהכנסות והוצאות נטו לא כולל העמסות כגון שכר רוקחים,עמלות, מרלו"ג הנהלה וכלליות.
** לאומית איננה מסוגלת להפריד את הוצאותיה בגין תרופות בסל ותרופות בשב"ן ולכן איננה מופיע גם בטבלה זו.
יש לציין כי מספרים אלה כוללים את כלל ההרחבות של קופות החולים ולא רק את החלטות ועדת החריגים. אם נשווה מספרים אלה ביחס לסך ההוצאה של הקופות בסל נוכל להסיק כי כללית מספקת תרופות מחוץ לסל למבוטחיה בערך כספי של כ-198 מיליון שקל המהווים 5% מסך ההוצאה בגין תרופות בסל ואילו מכבי מספקת למבוטחיה 60 מיליון שקל תרופות מחוץ לסל שהם כ3.5% מסך ההוצאות של הקופה בגין תרופות הכלולות בסל.
גם לאחר שקלול זה ניתן לקבוע בוודאות סבירה כי החלטות ועדות חריגים אינם הגורם המרכזי העיקרי לגרעונות הקופה.
שיקול תקציבי פרטני
בתי המשפט הכירו בחשיבות השיקול התקציבי הפרטני כשיקול לגיטימי ומשמעותי לכל מקרה שמובא בפני ועדת חריגים, אולם קבעו כי השיקול התקציבי איננו, כאמור, מילת קסם שברגע שהקופה מפעילה אותה היא יכולה להתנער מחובתה לדון או לספק תרופה חריגה. בית המשפט קבע כי גם שיקול זה נתון לביקורת שיפוטית ונקבע מפורשות. בפס"ד דהאן "הנטל להוכחת השלכות רוחב תקציביות" מוטל על הקופה, ועליה לבססו בנתונים קונקרטיים ולא באמירות בעלמא" (16).
עם זאת, אין המשמעות כי על קופות החולים להתעלם משיקולים תקציביים. השיקול בדבר מספר החולים הנזקקים הוא שיקול רלוונטי שכן יש בו כדי להשליך על התקציב שיידרש לשם מימון הטיפול לכלל החולים הנזקקים לו החברים בקופה. לעתים אין מנוס מדחיית בקשה לטיפול בשל עלותה התקציבית, וכך נעשה לא אחת גם במסגרת דיוני ועדת סל התרופות (17).
בשורה של פס"ד בית המשפט ביקרו פעם אחרי פעם את קופות החולים אודות אי ביסוס טענתן באשר להוצאה הנוספת הנגרמת כתוצאה מהדיון בוועדת החריגים.
בפרשת גילגור מכבי טענה כי יש כ-110 חולים בסרטן לבלב, סרטן צינור מרה מדי שנה. ניתן להעריך שכ-80% מן החולים הנ"ל (88 חולים) ממצים את קו הטיפול הראשון ומגיעים למצב כמו זה של המבוטחת: שאין עוד טיפולים יעילים למצבם ועלות הטיפול השנתית לקופה מוערכת ב-4.3 מיליון שקל. בית המשפט אינו מקבל את הערכה של הקופה וקובע:
"שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הוועדה אולם לא הבלעדי והוועדה לא הציגה ביסוס ראייתי ותחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שייגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים, שעלולים להימצא במצבה של התובעת. הוועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה והחולים בסרטן הלבלב וצינור המרה מבלי להפריד ביניהם והנחתה כי יש לערוך חישוב על סמך שימוש על פני תקופה ממוצעת של ארבעה חודשי טיפול (48,000 שקל). מדוע דווקא לתקופה ממוצעת זו ועל סמך מה קבעה הנחתה? לוועדה הפתרונים".
בפרשת חסיד, קופת החולים כללית הציגה נתון סטטיסטי של כ-8,000 חולים ידועים בעולם, צפי של 16-8 חולים בארץ, מתוכם מחצית מהם חברי הכללית. כמו כן צוין כי "עלות הטיפול כפי שהוצגה לאגף הרכש של הכללית מביאה את הטיפול בחולה יחיד לכ-1.3 מיליון שקל לשנה", כך שסך העלות לקופה ינוע בין 5.2 מיליון שקל ל-10.4 מיליון שקל. בית המשפט קובע כי נטל ההוכחה לא הורם על ידי הקופה:
"לתגובת המשיבה צורף מסמך חתום על ידי מר דוד עוזר, ראש אגף בקרה חטיבת הקהילה, ללא תאריך, תחת כותרת 'Tafamidis הערכה כלכלית'. ספק אם מסמך זה עונה לדרישות התקנון, אך בכל מקרה לא הוכח כי הוא היה בפני הוועדה בעת הדיון או שהיא הסתמכה עליו בהחלטתה... בשלב זה של הדיון עולה לכאורה קיום של חולה נוסף חבר המשיבה, אשר הגיש או יכול להגיש בקשה לתרופה, אין להתייחס ל'חולים תיאורטיים' שמבוססים על נתונים סטטיסטיים בלבד. כמו כן, אין לנו הערכה מדויקת של עלות התרופה" (18).
בפרשת יעקובוב למימון תרופה להפטיטיס שלא הוכללה בסל, טענה קופת החולים לאומית שהשלכות הרוחב באישור הטיפול המבוקש בנסיבות אלו הן גדולות ומשמעותיות. בהנחה שבקשה זו תאושר, הרי שהעלות הכוללת לטיפול בתרופת HARVORI ליתר לקוחות לאומית שמצבם הקליני דומה לזה של גב' יעקובוב הוא יותר מ-3 מיליון שקל בשנה.
בית המשפט מבקר במספר אמירות את נציגי הקופה על אי ביצוע תחשיב כלכלי ועל אי ידיעת מספר החולים האמיתי הקיים בקופה.
"החלטת ועדת החריגים כוללת נתונים מספריים סתומים שלא ברור מהו מקורם. כך, לא ברור כיצד הגיעה הוועדה לסכום העלות המפורט בהחלטה – 3 מיליון שקל, לא הוצג כל הסבר ספציפי לתחשיב זה או כל אסמכתא התומכת בעלות שננקבה על ידי המשיבה" (19).
"כלומר המשיבה 1 הבהירה כי אין לה מידע ספציפי לגבי כמות החולים במצבה של המבקשת שביקשו את תרופת ההרבוני ולמרות זאת טוענת לעלויות רוחב של 3 מיליון... כמו כן עיון בתשובות שמסרה המשיבה 1 לב"כ המבקשת מעלה כי המשיבה מודה כי הערכה שלה לגבי היקף החולים מבוססת רק על סטטיסטיקה בהתאם לנתונים שעמדו בפני ועדת הסל וללא כל התייחסות ספציפית, וחמור מכך, מבלי שנתונים אלה הוצגו בפועל" (20).
בית המשפט דוחה את טענות הקופה וקובע כי לא ביצע כל בדיקה נדרשת לביסוס הטיעון התקציבי הפרטני.
מסקנות וסיכום
- מבוטחים הפונים לוועדות החריגים הם מבוטחים חולים אשר מיצו את כלל הטיפולים הקיימים בסל הבסיסי.
- ועדות החריגים הן צורך הכרחי בכדי לאפשר פתרון מידתי סביר למקרים קשים ודחופים שאין להם מענה תרופתי/ טיפולי הכלול בסל.
- דו"חות משרד הבריאות מעידים כי החלטות ועדות חריגים אינן הגורם הפוגע באיתנות הפיננסית של הקופות ואינן תורמות באופן מהותי לגרעונות הקופה. להפך, לקופות משאבים ומקורות מימון סבירים בכל הנוגע להוצאותיהן ולהכנסותיהן בגין תרופות שמחוץ לסל.
- היקף ההוצאה המשוער של הקופות על החלטות להכללת שירותים מחוץ לסל והחלטות ועדות חריגים מעיד כי לקופות יש גמישות תקציבית לצורך קבלת החלטות אודות השימוש בתרופות אלו במסגרת הסל המורחב של הקופה.
- על משרד הבריאות להמשיך ולאסוף נתונים ברמה הלאומית אודות הוצאות הקופות בגין תרופות שאינן בסל תוך חלוקה לקטגוריות נוספות דוגמת החלטות ועדות חריגים והשלכותיהן הרוחביות.
- לאחר איסוף הנתונים יש לנתחם ולשקול הבאתם בפני ועדת הסל לצורך התחשבות להכללתם בסל הממלכתי.
לסיכום, אסיים בדבריה של השופטת ארבל בבג"צ מכבי בהקשר למיון תרופות שמחוץ לסל וסוגיית גרעונות הקופות:
"לצד זאת אשוב ואדגיש את הצורך העולה מעתירה זו כי המחוקק ומשרד הבריאות יידרשו לסוגיה על מכלול היבטיה ויסדירו אותה. כן אעיר כי ראוי להגביר את השקיפות הנוגעת למערך המימון כולו, באופן שתתקיים ביקורת ראויה על החלטותיהן של קופות החולים באשר לניתוב המשאבים תוך יצירת שקיפות ביחס לפערים כספיים הנוצרים לטובת הקופות. אף סוגיה זו ראוי שתוסדר על ידי הגורמים הרלוונטיים. כן נדרשת שקיפות באשר להחלטות ולקריטריונים של קופות החולים בהפניית תקציבים למסלולים השונים שמחוץ לסל הבריאות. העדר שקיפות והעדר קריטריונים מסודרים עלולים ליצור מצב בו קופות החולים תפנינה את מירב התקציב העודף שנותר בידן לשירותים אשר יגדילו את האטרקטיביות של הקופה בעיני הציבור, כך שלא יוותר תקציב פנוי, למשל עבור ועדת החריגים, אשר רלוונטית לעתים לחולים בודדים בלבד" (8).
ספרות:
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994
- בג"צ 2344/98 מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר, פד"י נ"ד(5) עמ' 729.
- סעיף 9 לחוק.
- ד"ר טוביה חורב וניר קידר, אור וצל בהתפתחותו ויישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות, אגף
לכלכלה וביטוח בריאות, פברואר 2010. - [1]Gregory W. Daniel Improving Pharmaceutical Innovation By Building A More Comprehensive Database On Drug Development And Use, Gregory W. Daniel,
- Alexis Cazé,
- Morgan H. Romine,
- Céline Audibert,
- Jonathan S. Leff,
- and Mark B. McClellan
Health Aff Feb. 2015 34:2319-327;
- 6. לסקירה ממצה בעניין ראה - יצחק ברלוביץ, עודד גורני, דורית קדם, חוק ביטוח בריאות ממלכתי- הלכים למיצוי זכויות המטופל, רפואה ומשפט דצמבר 2008 עמ' 10.
- דב"ע 97/ 7-4 קופת חולים כללית נ' לילי כרמל, פד"ע לג 415
- בג"צ 3933/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות, שר האוצר, ממשלת ישראל ואח', עמ' 29 השופטת הוסיפה כי לטעמה, ראוי שההוראות בנוגע לאופן הפעלת ועדות החריגים יוסדרו לכל הפחות בתקנות. אולם בנסיבות העניין, כאשר אין בנמצא חקיקת משנה מתאימה, לא יהיה זה נכון למנוע ממשרד הבריאות להסדיר את הנושא בחוזר באמצעות הוראות מחייבות.
- להרחבה בעניין יש לעיין בפס"ד שטרית ופס"ד ע"ע 575/09 מכבי שירותי בריאות נ' יורם דהאן ז"ל.
- ע"ע 575/09 מכבי שירותי בריאות נ' יורם דהאן ז"ל
- חב"ר 5942-09/12, ילנה גילגור נ' מכבי שירותי בריאות ואח' (פורסם 8/4/2013).
- חב"ר 9763-06-13 זכריה חסיד נ' שירותי בריאות כללית ואח' (פורסם 23/6/2013).
- חב"ר 1840-06-15, נטליה יעקובוב נ' לאומית שירותי בריאות, 30/06/2015 (פורסם 30/6/2015).
- דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2014, האגף לפיקוח על קופ"ח, משרד הבריאות, אוגוסט 2015.
- ההוצאה בגין ציוד רפואי במגזר הקהילה זניחה ביחס להוצאה בתרופות.
- ראה הערה 9.
- בג"צ 3933/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות, שר האוצר, ממשלת ישראל ואח'(פורסם 25/3/2014).
- עמ' 11 לפס"ד.
- חב"ר 1840-06/15 נטליה יעקובוב נ' לאומית שירותי בריאות,ואח'.
- שם עמ' 15.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה